卫生服务市场与卫生体制改革

                         杨敬宇 

内容摘要：本文从市场经济学的角度，主要分析了卫生服务市场的特殊性及其失灵表现，并提出了卫生体制改革不能弱化政府责任的政策主张。

关键词：卫生市场；市场特殊性；市场失灵；卫生改革；政府职能；

由于卫生服务是人类自身生产和再生产的生理养护条件，因而无论从一般的生产过程、社会再生产，还是从生产关系的角度看，卫生服务过程作为生产性劳动过程，是保持和增强劳动者劳动能力从而维护和提高劳动生产力水平的重要途径。因此，对卫生服务的投资可以看作是与经济发展、社会进步以及反贫困相联系的投资。也因此，各国对卫生事业普遍实行卫生福利政策；卫生福利政策的受体是社会全体居民，而卫生服务机构是政府福利政策的实施载体。然而，由于对卫生服务乃至市场特性的认识不足，市场化改革不仅影响了卫生服务的再生产，并使政府对卫生市场的管理和经济责任不明确，致使卫生机构逐渐弱化了其社会职能而商业化、市场化，降低了卫生服务的福利性，健康公平与效率问题突出，影响卫生事业的可持续发展。^[1]卫生服务市场不是一般的商品市场，卫生体制改革不能弱化政府责任。

一、卫生服务市场不同于一般的商品或服务市场

    卫生服务市场是卫生服务产品交换的场所或领域，是各相关经济主体之间全部交换关系的总和，更是一种卫生经济资源配置的调节机制或手段。在商品经济社会，卫生服务市场是商品市场的重要组成部分，也是市场经济发挥作用的重要领域。因此，无论从市场构成或运行机制看，卫生服务市场具备一般商品市场的所有共性。同时，由于卫生服务产品不同于一般的商品或服务，使卫生服务市场具有特殊性。       

1，从卫生服务产品来看，由于存在非排他性和非竞争性典型特征，大多数卫生服务产品具有公共产品属性。公共卫生服务是一类不适宜私人占有或提供的服务，因而通常由公众共同占有、使用、消费和生产；也因此，公共卫生服务的供给不能

以追求最大化利润为市场取向，而应把追求社会效益最大化放在首位，谋求社会和经济效益的统一。

2，从市场主体特征看，由于医疗保险业的存在，医疗市场拥有三方经济主体；

医疗保险机构的介入，打破了医患双边关系，使市场信号——医疗价格的供求调节不灵敏，使医疗消费者对价格的需求弹性反应迟缓；同时，由于大多数医疗服务属于维护生命健康的基本消费，价格的消费约束变弱。

3，从供求信息与主体关系看，由于存在供求信息的不对称，使供求关系不平等。通常，由于消费者具备的卫生服务信息不完全，使消费者很难象消费其他商品那样，对卫生服务需求的数量、种类、质量、服务者乃至价格事先做出正确判断和理性选择，使消费的盲目性和选择成本增加。同时，由于供方拥有足够信息从而居于主导地位，并以需求者“代理人”和“服务提供者”的身份对服务做出需求选择，并可能创造需求或诱导需求，使卫生服务需求存在明显的被动性和求助性；另外，由于卫生服务产品是非物质产品，卫生服务的生产与消费过程具有时空同一性，从而决定了卫生服务产品的生产既不能提前进行，其产品也不能运输或储存，增加了消费者的选择成本和被动性。

4，从市场竞争程度看，由于卫生服务的生产领域具有较高的专业性、技术性及其准入障碍，使卫生服务的供给者具有垄断卫生服务的“特权”地位，限制了市场竞争的作用；同时，医疗服务供给的异质性和同项比较的困难，使医疗服务价格不可能完全由充分竞争形成，只能由有限竞争形成，如指导定价。

5，从卫生服务的公平性看，生命权和健康权是人的基本权利，而卫生服务为这种基本权利提供保障。如果缺乏公共干预，卫生服务完全市场化，则会形成社会收入状况的差距决定卫生服务利用的差距，相应地决定健康水平差距，并由此决定收入状况差距的耦合共生关系。市场竞争的结果必然是收入分配的两极化，而收入分配的两极化又必然造成严重的卫生服务、健康乃至社会公平问题。

6，从卫生服务供求效益的外在性看，对存在外部正效应的卫生服务，如预防保健，由于社会效益大于卫生机构效益，也大于消费者私人效益，不仅消费需求价格弹性大，而且卫生机构的产量决策只根据机构利益，因而卫生服务的市场化会使卫生机构不愿意或较少生产供给这类卫生服务，使这类卫生服务少于社会需要量或最优产量；而对于社会成本大于卫生机构成本的外部负效应服务， 如滥用药物，虽然损害了患者的健康利益，给患者、家庭以及社会造成了损失，但卫生机构的产量决策不会根据社会利益，因而卫生机构会生产供给过多的这类卫生服务，使这类卫生服务超过社会最优产量。卫生服务市场的外在性是市场机制本身难以解决或不能解决的问题，需要强有力的公共干预。

二，卫生服务市场失灵

在市场经济体制下，市场机制在社会资源配置中起基础作用本身说明市场机制不是万能的，市场机制配置卫生资源的基础性地位，不等于市场机制能完全保护和利用卫生资源，同时，市场机制发挥其资源优化配置作用是有条件的。在我国经济转轨时期，卫生服务的市场化改革倾向，必然导致严重的市场失灵问题。

首先，卫生垄断降低了卫生服务效率，使卫生技术进步缓慢，并使疾病经济负担增加。由于卫生服务产品不能满足“商品同质性”要求，增加了患者的选择成本，限制了患者的选择范围，弱化了卫生机构之间的竞争环境；再加上卫生服务市场存在较高的准入障碍以及卫生机构规模经济、医患代理关系等原因，使医药集团处于垄断地位；同时，不同卫生服务产品的可替代性和竞争性不同，使卫生机构即便在低质、低效、低量的前提下运行，也能获得超额垄断利润，从而限制了市场竞争的作用，降低了市场配置资源的效率和卫生福利水平，致使市场竞争失效，需要政府的干预。

其次，信息的不对称影响卫生资源利用效率的提高。因为卫生服务供求间存在显著的信息不对称，使医患之间不仅存在“委托代理关系”，也存在医患双方“激励”不相容的市场缺陷，容易导致服务提供者诱导需求等现象，使卫生服务费用不合理上涨，并使稀缺的卫生资源浪费或低效，也降低了卫生服务的可及性与可得性。2003年，第三次国家卫生服务调查结果显示：有48.9%的人应就诊而未就诊，有29.6%的人应住院而未住院，说明“看病难、吃药难、住院难”已是横亘在民生面前的巨大障碍。 ^[2] 同时，卫生服务需求者与筹资机构之间以及卫生服务提供者和管制者之间均存在鲜明的信息不对称现象，影响卫生资源的配置和使用效率。显然，要提高卫生资源的配置效率和公平性，卫生服务的强有力监管是政府不容推卸的责任。

第三，效益的外在性影响市场调节对卫生服务供给和资源最优配置的效力。由于社会居民对公共卫生服务的“需求不足”，又由于公共产品具有边际收益递增的特性和自然垄断倾向，使私人市场的竞争非但不能提高供给效率，而且供给不足。卫生服务的市场化和政府职能弱化，易于造成具有正外部性的卫生产品供给不足，如公共预防，而具有负外部性的卫生产品过度供给，如抗生素的大量使用，导致卫生资源配置的扭曲和效率的低下。目前，全国县级以下公共卫生机构存在生存困难，使公共卫生服务的供给要么远远低于社会需要，要么商品化。在农村，不仅计划免疫控制以及以外的某些传染病、地方病等在很多地方还没有得到有效控制，同时，绝大多数地区缺乏有计划地开展慢性非传染病的防治工作，以至于一些西部农村的基本医疗保健服务指标难以企及国家规划的最低限标准，从而使农村地方病、传染病、妇幼疾病大有蔓延扩张之势，要求政府强有力的公共支持。

第四，市场竞争会导致卫生服务利用与健康状况的“不平等”，并产生收入不平等的恶性循环。卫生服务市场是以支付意愿和支付能力为基础配置卫生资源的，卫生服务的分配取决于消费者的收入水平；高收入者由于具有高购买能力而对卫生服务具有高需求、高利用，从而具有高健康存量，并形成高水准的人力资本，由此获得高收入而形成良性循环。对低收入者而言，卫生服务只能是高需要、低需求、低利用，以致低健康，影响生产能力，从而影响收入水平，形成恶性循环。这两种循环导致卫生服务分配的不公平扩大，健康公平问题突出。目前我国城乡卫生服务分配不公从而导致健康差距和收入差距的不断加剧即是明证。另外，卫生服务的市场化，必然出现寡头垄断，加上地理可及性以及医疗服务的价格和收入弹性问题，不断加剧卫生服务的公平分配问题。人人享有获得基本卫生服务的权利，而公共财政支持与政府干预是实现公平的医疗卫生保障和健康公平的有力保证。

第五，市场调节不能解决宏观卫生资源的配置效率与总量平衡问题。过去十年来，全国县及县以上地区卫生资源总量增加，而全国公立医院的诊疗人次数下降了15%，住院人数下降了近10%，病床使用率下降了20%，而新一轮的城市医院规模建设正在进行，造成卫生资源的极大浪费。^[3] 目前，一方面，改革前的卫生服务体系基本瘫痪；另一方面，现行的“重医疗、轻预防”的卫生服务体系严重滞后。公立医疗机构普遍存在医疗资源的配置效率和技术效率低的现象，而且缺乏质量和竞争意识，对病人的反应性差；同时，许多乡村医疗机构久已存在生存问题，在农民未就诊率、未住院率居高的同时，卫生机构重叠与卫生资源闲置浪费并存，有限的卫生资源不能有效利用。因此，宏观卫生资源的配置效率与总量平衡只有依靠政府制定与实施区域卫生规划，通过全行业系统管理来实现。

最后，在经济转轨中，无论采取那种改革模式，都不可能在短期内创造出统一、开放、竞争、有序和完善的卫生服务市场体系。市场机制不仅本身存在缺陷，而且由于我国的市场体制还处在转轨中因而存在功能缺陷，特别是目前的卫生服务市场更多的表现为缺乏市场、缺乏竞争、缺乏统一和秩序，需要政府主导下的改革促进。

三、卫生体制改革不能弱化政府责任

卫生体制改革既不能像其他产业那样一“化”了之，一“化”就灵，也不能由政府包办代替，更不能照搬发达国家的改革模式。如果不能从根本上改变卫生事业市场化、商业化乃至企业化的倾向，就不能彻底减轻居民的医疗负担，更不可能建立一个公平正义、安定有序的社会。因此，必须以科学的发展观为指导，重新审视卫生体制改革的基本方向。

首先，为全体公民提供最基本的医疗卫生保障，使其达到最好的健康水平，并使卫生资源在所有人群中公平分配，是任何国家卫生体制建设的目标。卫生服务的市场化必然与卫生服务的公共品质、可及性、宏观目标以及疾病风险乃至个人经济能力之间产生深刻矛盾。因此，无论是卫生服务的基本保障目标还是卫生干预重点的选择，单靠市场是无法自发实现的，必须强化政府职能。政府的责任应主要体现在政府的筹资和分配功能以及全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面，特别是城乡弱势群体的医疗问题，如果国家没有决心和能力解决其医疗保障问题，在现行的“制度缺陷”下，城乡低收入群体的医疗保障问题还会加剧。目前，如果卫生服务市场化的倾向得不到有效遏制，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免，更不可能降低医疗服务的价格从而提高卫生服务广泛的可及性与可得性，还会加剧卫生服务的不公平性和卫生资源宏观效率的低下，导致诸多消极的社会与经济后果，并危及公众对改革的信心。

其次，卫生体制改革的实质，是要合理确定医疗服务成本的分担主体。20年来的卫生体制改革使公众承担了过高的医疗成本，并使卫生事业丧失了其公共品质，甚至沦为赢利乃至谋利腐败的工具。虽然，当前公共卫生公平性下降的原因不应该简单地归咎于市场化。但把市场化与政府干预分割开来的改革实践，既未有真正的市场化，而政府却放松了干预，减少了投入，造成不公平程度的加剧。因此，卫生体制的改革不仅要打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生保障体制，提高卫生服务的公平性，而且要划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障和组织方式，更要突出重点，合理配置卫生资源，明确政府与市场、与个人之间的责任界限，提高卫生资源使用效率与公平性。

第三，卫生体制改革必然要求卫生服务机构改革。在我国城乡卫生资源配置差距悬殊的情况下，随着改革前“重预防、轻医疗”的卫生服务体系的基本瘫痪，现行的“重医疗、轻预防”的卫生服务体系无论是在资源条件、运行理念、管理制度、体制改革，还是政府投入上严重滞后。如果不能全方位实现卫生服务体系的重构，不能全面推进医药分业经营与管理，消除医药“合谋”，不能强化政府卫生监管职能，并改善和维护卫生服务市场秩序，卫生服务新体制的重建是不可能或低效的。

第四，卫生体制改革必须要求卫生行政职能转变。目前，政府和市场在卫生服务中所扮演的“角色”和职能混乱，政府部门既当“裁判”、又“下场踢球”，严重影响卫生体制的改革进程。就政府与市场的作用看，政府介入卫生服务供给范围之大小、再分配力度的强弱对弱势群体卫生服务的利用乃至资源配置的公平性具有决定性作用。在政府保持卫生服务供给者、组织者和调控者地位，把卫生投入的重点切实转向保障全体公民公共卫生服务、基本医疗服务和广大城乡弱势群体医疗救助上来的前提下，要充分发挥、调动卫生服务市场功能，促使各类医疗机构提高卫生服务质量和数量，保证卫生服务供给与需求。从各国卫生改革的实践看，缺乏公共支持的卫生服务市场化不能解决卫生筹资问题，反而造成卫生资源配置更大的不平等和使用效率低下；而缺乏市场机制的公共支持，也难以完全承担卫生筹资和卫生服务成本控制等难题，卫生资源使用效率也同样会低下而浪费。所以，政府公共支持与市场机制的有效结合是卫生体制改革的有效途径。

第五，卫生体制改革不能脱离国情。我国卫生国情的一个基本矛盾是要用占世界不足3%的公共卫生资源，来解决占世界人口22%规模的卫生保健问题，这是一个带有根本性的长期性的制约矛盾。卫生国情决定了单纯依靠政府的有限投入，在现时期是不能有效满足卫生服务需求的。所以，要以“区别对待、分类指导”为原则，区分不同卫生服务以及城乡卫生服务在投资策略、发展模式、服务重点、经营管理等方面的差异，明确政府、社会和个人健康保障责任，建立以公共筹资为主的稳定的多元化的筹资机制，才能促进卫生事业的可持续发展。面向全体公民提供的基本卫生服务应得到财政的足够支持而“稳住一片”，而对非基本卫生服务应着眼于创造公平而竞争的市场环境而“放宽一头”，促使卫生事业公平与效率的实现。

最后，需要强调的是，确保健康机会平等的政府公共政策的弱化是造成我国健康公平与卫生资源效率低下的根本性制度原因。目前，改革中的医疗保险制度仅仅覆盖城镇在职人口从而使这种制度的不公平性不言而喻；在绝大多数居民缺乏健康保障制度背景下的卫生服务市场化，其公平性更是不言而喻。缺乏公平性的保障制度不管其效率如何，都很难称得上良好的保障制度。一国的卫生政策不能仅仅使部分健康的人群更健康，而首先应当使那些没有健康保障的人群得到最基本的健康保障，更何况大部分医疗卫生产品是典型的“公共产品”，政府要面向社会提供，不应局限于城乡、地区、阶层之别。在市场经济体制下，政府的制度保障与财政保障对低收入群体健康状况的改善起着决定性作用。公平而高效的社会健康保障制度是“人人享有卫生保健”的制度保障，是人人平等生存的基本健康条件，也是维系社会公平与安定的重要基础设施，更是我国经济社会协调发展和全面进步的重要标志、保证和迫切要求。

小结：卫生改革不是改得过了头而是改革不到位，本想通过改革要解决的卫生成本分担问题没有解决，反而导致了政府职能的弱化，使市场发挥了过大的作用从而出现了资源配置效率与公平性“双低”的现象。卫生改革的核心不仅是认识问题、体制问题，还存在改革路径的选择等问题；卫生改革不能不考虑改革成本的分担、社会转型期的特殊矛盾以及社会公平等系列问题；卫生改革只能以系统改革的科学理念才能确立卫生体制改革的基本方向。

参考文献：

[1]杨敬宇，李岳峰.关于卫生服务的性质与产业化.卫生经济研究,2005(3)

[2]卫生部.第三次国家卫生服务调查结果[R].人民日报，2004-12-06

[3]胡善联.卫生经济学[M].上海:复旦大学出版社,2003.